გეკუთვნით თუ არა საყოველთაო დაზღვევა და როგორ უნდა გამოიყენოთ ის სწორად?

სტატია განახლებულია: 7/8/2018, 12:52

საყოველთაო დაზღვევა
საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა 2013 წლის 28 თებერვლიდან ამოქმედდა. პროგრამის მიზანია, ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის. საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამას, რომლის აქცენტიც გადაუდებელ სტაციონარულ და ამბულატორულ მომსახურებაზე იქნება, სოციალური მომსახურების სააგენტო განახორციელებს.

ვის შეუძლია ისარგებლოს საყოველთაო დაზღვევით?

საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა აზღვევს ქვეყნის ტერიტორიაზე მცხოვრებ ყველა არადაზღვეულ პირს. საქართველოს მოქალაქეობის დამადასტურებელი დოკუმენტის, პირადობის ნეიტრალური მოწმობის, ნეიტრალური სამგზავრო დოკუმენტის მქონე პირებს. ასევე, საქართველოში სტატუსის მქონე მოქალაქეობის არმქონე პირებს, ლტოლვილის ან ჰუმანიტარული სტატუსის მქონე და თავშესაფრის მაძიებლებს.

2017 წლის 1 მაისიდან შეიცვალა საყოველთაო ჯანდაცვის პრინციპი. ამ ცვლილების მიხედვით სოციალურ დაუცველებზე სახელმწიფო უფრო მეტ თანხას დახარჯავს, ხოლო მაღალშემოსავლიანი პირები თითქმის ვეღარ ისარგებლებენ საყოველთაო დაზღვევით. მთავარი კრიტერიუმი რის მიხედვითაც ადამიანს საყოველთათაო ჯანდაცვის ესა თუ ის პაკეტი მიენიჭება არის მისი პირადი შემოსავალი. ამის მიხედვით კი მოქალაქეები ოთხ ჯგუფად იყოფიან: მაღალშემოსავლიანები (პიროვნება, რომლის წლიური შემოსავალი 40 ათას ლარს აღემატება), საშუალოშემოსავლიანები (ადამიანი, რომლის ყოველთვიური შემოსავალი 1000 ლარზე მეტია, მაგრამ წლიური შემოსავალი 40 000 ლარს არ აღემატება), დაბალეშემოსავლიანები (ადამიანი, რომლის ყოველთვიური შემოსავალი 1000 ლარზე ნაკლებია, ასევე თვითდასაქმებული და არარეგულარული შემოსავლის მქონე პირებიც) და სოციალურად დაუცველები.

რა მომსახურებას გვთავაზობს საყოველთაო დაზღვევა?

როგორც უკვე აღვნიშნეთ, საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამა მთავარ აქცენტს გადაუდებელ სტაციონალურ და ამბულატორიულ მომსახურებაზე აკეთებს. რა თქმა უნდა პროგრამა ფარავს გეგმიურ ამბულატორიულ მომსახურებასაც. როგორც უკვე ავღნიშნეთ სხვაადსხვა ჯგუფები განსხვავებული პაკეტებით სარგებლობენ, რომლებსაც დეტალურად განვიხილავთ:

საშუალოშემოსავლიან ჯგუფს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ფარგლებში უფინანსდება:

  • გეგმური ამბულატორიული მომსახურება (ოჯახის ექიმის მომსახურება) – 100%
  • ეროვნული კალენდრით გათვალისწინებული პროფილაქტიკური აცრები -100%
  • გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება განსაზღვრული ნუსხის მიხედვით – 90% (ლიმიტი 15 000 ლარი)
  • სხვა გადაუდებელი მდგომარეობები, რომლებიც სპეციალურ ნუსხაში არ შედის, განსხვავებული პრინციპით ფინანსდება – თუ ასანაზღაურებელი თანხა არ აღემატება 1000 ლარს, თანხას თავად პაციენტი იხდის. ხოლო თუ თანხა 1000 ლარზე მეტია, პაციენტი ასანაზღაურებელი თანხის 30%-ს (მაგრამ არანაკლებ 1000 ლარისა) იხდის.
  • გეგმური ქირურგიული, ონკოქირურგიული და კარდიოქირგიული ოპერაციები -70% (წლიური ლიმიტი 15 000 ლარი).
  • ონკოლოგიურ დაავადებათა არაქირურგიული მკურნალობა (ქიმიოთერაპია, ჰორმონოთერაპია, სხივური თერაპია), (წლიური ლიმიტი 12 000 ლარი)- 80%.

აღსანიშნავია ის, რომ ყველა ჯგუფს უფინანსდება (მათ შორის, მაღალშემოსავლიანსაც), მშობიარობა/საკეისრო კვეთა (ლიმიტი წელიწადში 500-800 ლარი) და მაღალი რისკის ორსულთა, მშობიარეთა და მელოგინეთა სტაციონარული მომსახურებაა. ანუ, თუ მაგალითად, საკეისრო კვეთის ფასი 1200 ლარია, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა 800 ლარს აგინაზღაურებთ, დარჩენილი 400 ლარის დაფარვა კი თავად მოგიწევთ. ეს ერთადერთი სერვისია, რომელიც მაღალშემოსავლიან მოქალაქეებსაც უფინანსდებათ.

ამავდროულად, ყველა ჯგუფი, მაღალშემოსავლიანიც და სოციალურად დაუცველიც, შეძლებს ისარგებლოს ჯანდაცვის სხვა სახელმწიფო პროგრამებით, როგორებიცაა C ჰეპატიტის, ტუბერკულოზის, დიაბეტის მართვის და ა.შ.

დაბალშემოსავლიან მოქალაქეებს ამ პროგრამის ფარგლებში უფინანსდებათ:

  • გეგმური ამბულატორიული მომსახურება – 100%
  • ეროვნული კალენდრით გათვალისწინებული პროფილაქტიკური აცრები -100%
  • ოჯახის ან სოფლის ექიმის დანიშნულებით ექიმ-სპეციალისტების მომსახურება – 70%
  • ექიმის დანიშნულებით ინსტრუმენტული და კლინიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები – 70-100%
  • გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება – 50%
  • გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება განსაზღვრული ნუსხის მიხედვით – 100% ( ლიმიტი 15 000 ლარი)
  • სხვა გადაუდებელი მდგომარეობები, რომლებიც სპეციალურ ნუსხაში არ შედის (სასწრაფო დაუყოვნებელი ინტერვენციები), სხვა პრინციპით ფინანსდება – თუ ასანაზღაურებელი თანხა არ აღემატება 500 ლარს, თანხას თავად პაციენტი იხდის. ხოლო თუ თანხა 500 ლარზე მეტია, პაციენტი ასანაზღაურებელი თანხის 30%-ს (მაგრამ არანაკლებ 500 ლარისა) იხდის.
  • გეგმური ქირურგიული, ონკოქირურგიული და კარდიოქირგიული ოპერაციები -70% ( წლიური ლიმიტი 15000 ლარი). დაფინანსების იგივე პინციპია, რაც ზედა პუნქტშია აღწერილი.
  • ონკოლოგიურ დაავადებათა არაქირურგიული მკურნალობა – ქიმიოთერაპია, ჰორმონოთერაპია, სხივური თერაპია – 80% (წლიური ლიმიტი 12000 ლარი).

სოციალურად დაუცველები, ბავშვები, პენსიონერები, და სხვ. სარგებლობენ შემდეგი პაკეტით:

  • გეგმური ამბულატორიული მომსახურება – 100%
  • ეროვნული კალენდრით გათვალისწინებული პროფილაქტიკური აცრები – 100%
  • ოჯახის ან სოფლის ექიმის დანიშნულებით ექიმ-სპეციალისტების მომსახურება – 70% (დანარჩენ 30%-ს იხდის მოქალაქე)
  • ექიმის დანიშნულებით ინსტრუმენტული და კლინიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები – 70-100%
  • გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება – 100%
  • გადაუდებელი ამბულატორული მომსახურება – 70-100% ( ლიმიტი 15 000 ლარი)
  • გეგმური ქირურგიული, ონკოქირურგიული და კარდიოქირგიული ოპერაციები -70%( წლიური ლიმიტი 15000 ლარი).
  • ონკოლოგიურ დაავადებათა არაქირურგიული მკურნალობა (წლიური ლიმიტი 12000 ლარი), ქიმიოთერაპია, ჰორმონოთერაპია, სხივური თერაპია – 80%

უნდა აღინიშნოს, რომ ამ კატეგორიის მოქალაქეები სრული და ყველაზე ძვირიანი ჯანდაცვის პაკეტით სარგებლობენ. მხოლოდ ამ ჯგუფის წარმომადგენლებს აქვთ უფლება, სრულად ისარგებლონ, ერთდროულად, სახელმწიფო ჯანდაცვის პროგრამით და კერძო სადაზღვევო პაკეტითაც.

რას გულისხმობს გადაუდებელი ამბულატორიულ მომსახურება?

გადაუდებელი ამბულატორიულ მომსახურება მოიცავს ისეთი გადაუდებელი მდგომარეობის მართვასა და სტაბილიზაციას, რომელიც არ საჭიროებს სტაციონარში 24-საათიან დაყოვნებას. წინასწარ განსაზღვრულია მდგომარეობების სია, რომელთა გადაუდებელ ამბულატორიულ მართვას დაფარავს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა. ეს მდგომარეობები მოიცავს: ტრავმებს, მოტეხილობებს, ჭრილობებს, თერმულ დაზიანებებს (დამწვრობა/მოყინვას), მოწამვლა/ინტოქსიკაციას, ცხვირიდან სისხლდენას, ალერგიის მართვას ანაფილაქსიური შოკის განვითარების რისკის დროს, შარდის შეკავებას, მწვავე ლარინგიტს (კრუპს), გულსისხლძარღვთა დაავადებებს (ჰიპერტონულ კრიზს, გულის რითმის დარღვევებს) და სხვადასხვა სახის მწვავე ტკივილს.

საყოველთაო

რა არის გადაუდებელი სტაციონალური მომსახურება?

რაც შეეხება გადაუდებელი სტაციონალური მომსახურეობას, ამ შემთხვევაში პროგრამა ითვალისწინებს ისეთი მდგომარეობების დაფინანსებას, როდესაც დაუყოვნებელი სამედიცინო დახმარების აღმოჩენის გარეშე, მოსალოდნელია ორგანოს ან/და კიდურის დაკარგვა, ან პაციენტის გარდაცვალება რამდენიმე საათში. განსაზღვრულია 450-ზე მეტი მდგომარეობა, რომელთა შემთხვევაშიც პროგრამა ითვალისწინებს გადაუდებელი ქირურგიული და თერაპიული დახმარების გაწევას. საყოველთაო დაზღვევის პროგრამა ასევე მოიცავს ინტენსიურ თერაპიას და კრიტიკული მდგომარეობების მართვას. გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურებისათვის დაწესებულია მაქსიმალური ლიმიტი ერთ შემთხვევაზე და შეადგენს 15,000 ლარს.

როგორ უნდა ჩავერთოთ საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამაში?

თუ დაზღვეულ მოქალაქეს, 2013 წლის 1 ივლისის შემდგომ, რაიმე მიზეზით შეუწყდა კერძო სადაზღვევო კონტრაქტი, ამ შემთხვევაში მოქალაქე ავტომატურად ერთვება საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამაში და მიიღებს მინიმალური პაკეტის პირობებით გათვალისწინებულ სამედიცინო მომსახურებას, რომელიც მოიცავს როგორც ოჯახის ან უბნის ექიმის მომსახურებას, ასევე ექთნის მომსახურებას უფასოდ. ასევე სრულად დაუფინანსდება სისხლის საერთო და შარდის საერთო ანალიზები, გადაუდებელი ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურება, მშობიარობა (ლიმიტი 500 ლარი) და საკეისრო კვეთა (ლიმიტი 800 ლარი).

მას შემდეგ რაც სისტემა თავიდან გადახედავს ბენეფიციართა სიას, ის თავად შეიტანს ცვლილებას სისტემაში. სიის გადახედვა ყოველ 6 თვეში ხდება და თუ თქვენ ეს დრო კერძო დაზღვევით არ სარგებლობდით, სისტემა ავტომატურად მოგანიჭებთ უკვე არა მინიმალურ, არამედ კონკრეტულ პაკეტს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამიდან, იმის მიხედვით, თუ რა შემოსავალი გექნებათ იმ დროისთვის.

საინტერესოა ისიც, რომ თქვენ ზედმეტი შეწუხება არ მოგიწევთ და კერძო სადაზღვევო კომპანიები თქვენი დაზღვევის გაუქმების შესახებ ინფორმაციას თავად მიაწვდიან ჯანდაცვის სამინისტროს. ხოლო თუ თქვენ საერთოდ არ გქონდათ კერძო დაზღვევა სახელმწიფო პროგრამაში ავტომატურად ხართ ჩართული.

რაც შეეხებათ ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ომისა და სამხედრო ძალების ვეტერანებს, ისინი სარგებლობენ სამედიცინო მომსახურების სპეციალური პირობებით, ვეტერანთა პაკეტით.

ანაზღაურებს თუ არა მედიკამენტებს საყოველთაო დაზღვევა?

მედიკამენტების დაფინანსების შესახებ კითხვა ყველა დაზღვეულს აწუხებს. თუ თქვენ ამ პროგრამით ხართ დაზღვეული, მაშინ გაითვალისწინეთ, რომ დაზღვევა ანაზღაურებს იმ მედიკამენტებს, რაც გადაუდებელი სტაციონარული და გადაუდებელი ამბულატორული მომსახურების გაწევის პროცესშია საჭირო (სამედიცინო დაწესებულებაში).

თუმცა, გეგმიური ამბულატორული მომსახურების ფარგლებში მედიკამენტების ანაზღაურება არ ხდება, არც სამედიცინო დაწესებულების შიგნით და არც მის გარეთ.

შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო

რომელ კლინიკებში შეუძლიათ სახელმწიფო დაზღვევის მქონე პირებს მომსახურეობის მიღება?

ალბათ გაინტერესებთ, რომელ სამედიცინო დაწესებულებაში შეგიძლიათ მისვლა და თქვენთვის საჭირო მომსახურების მიღება. გეგმიური ამბულატორიული მომსახურებისთვის, თქვენ შეგიძლიათ დარეგისტრირდეთ, თქვენი სურვილისებრ შერჩეულ, მომსახურების მიმწოდებელ ნებისმიერ დაწესებულებაში. ამასთან რეგისტრაციის შეცვლა შესაძლებელია 2 თვეში ერთხელ. პროგრამით მოსარგებლე პირს უფლება აქვს, რომ რეგისტრირებული იყოს მხოლოდ ერთ პოლიკლინიკაში – პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებაში.

გახსოვდეთ რომ:

– გადაუდებელი სტაციონარული და ამბულატორიული მომსახურების მისაღებად  რაიმე სახის წინასწარი რეგისტრაცია საჭირო არ არის და არც რაიმე შეზღუდვა არსებობს, სამედიცინო დაწესებულების არჩევისას;

– გეგმური ქირურგიული და ონკოლოგიური მომსახურების მისაღებად, მოსარგებლემ უნდა მიმართოს სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს მატერიალიზებული ვაუჩერის/საგარანტიო წერილის მისაღებად.

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამით გათვალისწინებული გეგმიური, გადაუდებელი ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურების სრული ჩამონათვალი მოცემულია საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებაში, რაც შეგიძლიათ იხილოთ საკანონმდებლო მაცნეს ვებგვერდზე: www.matsne.gov.ge ან სოციალური მომსახურების სააგენტოს ვებგვერდზე: www.moh.gov.ge.  ასევე დეტალური ინფორმაციისთვის შეგიძლიათ დარეკოთ ცხელ ხაზზე: 1505.